Folge 264 Wegepauschale - Wenn SGB V und SGB XI zusammentreffen

Herzlich willkommen zu einer neuen Folge des betroyt Podcasts, dem Podcast für rechtliche Betreuer. Mein Name ist Roy Lippoth und ich begleite dich durch diese 264. Folge mit dem Thema Wegepauschalen beim Zusammentreffen von SGB V und SGB XI. Wenn du die Folge bei YouTube siehst, siehst du mich heute etwas kleiner, dafür gibt es eine große Präsentation. Wenn du die Folge am Radio oder unterwegs im Auto über Kopfhörer hörst, nehme ich dich mit, sodass du nichts verpasst. Wer das Ganze noch einmal als Präsentation sehen will, dem sei YouTube empfohlen.

Bevor wir in das Thema einsteigen, möchte ich dich noch auf die Startrampe verweisen. Sie ist für alle gedacht, die jetzt starten und nicht genau wissen, wie sie das Ganze am besten praktisch lösen sollen. Die Startrampe ist der Einstieg in die Berufsbetreuung. Es gibt Online Videos zu verschiedensten Themen, zu Finanzen, Vermögen, Grundlagen und vielem mehr. Du brauchst keinen Sachkundenachweis, er ist dafür nicht nötig. Wenn du ihn hast, ist das gut. Aber wir beschäftigen uns mit der Praxis und nicht mit der Theorie. Wir versuchen, das Ganze in der Startrampe zu verbinden. Wir befassen uns mit dem Thema Haftung und damit, wie man Fehler vermeiden kann. Es gibt klare Reihenfolgen, die man im Rahmen von Betreuungen einhalten sollte, und wir schauen uns an, was man zuerst machen muss. Es gibt Vorlagen, die ich dir zur Verfügung stelle, und Abläufe, die wir miteinander besprechen: wie etwas geht und wann etwas geht.

Ich bin auch immer ansprechbar, entweder über eine WhatsApp Gruppe oder in den Live Calls, die zweimal monatlich stattfinden. Wenn du jemanden kennst oder selbst sagst, dass du beim Einstieg Hilfe brauchst, ist das die Möglichkeit. Geh einfach auf die Seite startrampe.betroyt.de. Dort kannst du vorab 15 Minuten mit mir sprechen, und wenn du noch Fragen hast, ist das der richtige Punkt, um sich kurz zu schließen. Ab Januar geht es los, und bis 31.10. gibt es noch ein Early Bird Angebot. Es lohnt sich also auf jeden Fall, noch einmal hineinzuschauen.

Kommen wir nun zu unserem heutigen Thema. Ich habe die Folge mit einem Fall aufgebaut, den wir uns genauer ansehen. Danach schauen wir links und rechts auf andere Fälle und darauf, wie das Ganze gehandhabt wird.

Unser Fall ist Herr K., 78 Jahre alt. Er wohnt in einer einfachen Mietwohnung in Brandenburg, und du bist sein rechtlicher Betreuer. Jeden Morgen um 7.45 Uhr kommt ein ambulanter Pflegedienst, spritzt Insulin und zieht die Kompressionsstrümpfe an. Für alle Experten unter dir, die im SGB V rauf und runter laufen: Das ist § 37 SGB V, die Behandlungspflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege. Daneben gibt es Hilfe bei der Körperpflege, also Grundpflege. Das sind Pflegesachleistungen, die sich nach § 36 SGB XI richten. Wir haben hier also verschiedene Gesetze, die miteinander in Einklang gebracht werden müssen. Wir haben aber nur einen Mitarbeiter, einen Besuch und, und das ist jetzt das Wichtige, eine Anfahrt. Das ist zwar ein konstruierter Fall, aber er entspricht der gängigen Praxis. Wenn du deine Betreuten einmal durchgehst, wirst du feststellen, dass sie sehr häufig nicht nur eine Leistung erhalten. Ein Standardfall ist auch die Gabe von Medikamenten, die ebenfalls sehr häufig über SGB V Leistungen abgerechnet wird.

Am Ende liegen zwei Abrechnungen vor. Der Pflegedienst rechnet einmal mit der Krankenkasse und einmal mit der Pflegekasse ab. In beiden steht die sogenannte Wegepauschale. Jetzt ist die Frage, wie oft und in welcher Höhe sie dort steht, denn das hat enorme Auswirkungen auf die Leistungen, die du erhalten kannst, beziehungsweise auf das, was dem Klienten zur Verfügung steht.

Was ist die Wegepauschale? Die Wegepauschale ist die Vergütung für den Zeit- und Fahraufwand, den der Pflegedienst hat, wenn er zur versicherten Person fahren muss, also für den Weg, auf dem er nicht behandelt, sondern unterwegs ist. Sie wird zusätzlich zu den eigentlichen Leistungen berücksichtigt, die man abrechnen kann. Sie ist ein eigener Leistungskomplex und hat eigene Nummern, die in den Vergütungsvereinbarungen ausgewiesen sind.

Die Rechtsgrundlagen hatte ich schon angedeutet. Im SGB V ist das § 37 zur häuslichen Krankenpflege, also zur Behandlungspflege. Hinzu kommt § 132a SGB V mit den Rahmenvereinbarungen, die diese Vergütungen regeln; das musst du aber nicht im Detail wissen. Das ist das SGB V, also die Krankenversicherung. Insulin geben, Tabletten geben, das fällt alles unter diesen Bereich. Dann haben wir die Pflegeversicherung mit § 36 und § 89 SGB XI zur Vergütung ambulanter Pflegeleistungen. Wir sprechen hier immer von regionalen Rahmenvereinbarungen. Teilweise sind sie vielleicht etwas überregionaler, bei Berlin Brandenburg kann es gemeinsame Rahmenvereinbarungen geben. Meistens hat aber jedes Bundesland seine eigene Rahmenvereinbarung.

Jetzt kommt der Grund, warum ich diesen Podcast heute mache: Die Regel ist, dass es nur eine halbe Wegepauschale gibt, wenn Leistungen nach dem SGB V und dem SGB XI in einem Einsatz zusammentreffen. Das ist das Wichtigste, was du aus diesem Podcast mitnehmen musst. Wenn du Leistungsabrechnungen überprüfst, schau dir die Wegepauschalen an. Sie sind nicht hoch, es sind ein paar Euro, aber sie werden in jeder einzelnen Tour berechnet, und dann kommt leicht ein dreistelliger Betrag zusammen. Dieser Betrag steht dann nicht für die Pflege zur Verfügung, denn die Pflegesachleistungen sind begrenzt und werden dann einfach nur für Fahrten bezahlt.

Nehmen wir als Beispiel den niedersächsischen Katalog. Dort gibt es die 21a. Das ist die volle Wegepauschale bei Besuchen zwischen 6.01 Uhr und 20 Uhr. Die 21b ist die erhöhte Wegepauschale. Sie gilt für Besuche zwischen 20.01 Uhr und 6 Uhr sowie samstags, sonntags und an Feiertagen, die mit einer höheren Pauschale vergütet werden. Wenn also jemand am Wochenende kommt, kostet das in der Pflege auch mehr, weil höhere Vergütungen gezahlt werden müssen. Die 21c und die 21d sind jeweils die halben Varianten, wenn gleichzeitig Leistungen nach dem SGB V erbracht werden. In anderen Bundesländern können diese Zahlen abweichen, das System ist aber identisch und läuft in allen Bundesländern gleich. Du musst einfach hineinschauen, welcher Leistungskomplex es an der jeweiligen Stelle ist.

Schauen wir uns ein weiteres Beispiel an. Frau B. wird sonntags mit einer Wundversorgung und einer Körperpflege versorgt. Die Wundversorgung gehört zu den Leistungen, die nach dem SGB V zu berücksichtigen sind. Hier greift die halbe Pauschale. Der Sonntag bedeutet die erhöhte Pauschale, aber eben nur zur Hälfte, weil die beiden Leistungen zusammentreffen.

Das Problem, auf das wir gleich im Hauptfall zurückkommen, ist die Abrechnung, wenn beide Pauschalen voll abgerechnet werden. Im Fall von Herrn K., den wir am Anfang genannt haben, steht die Wegepauschale täglich zweimal in voller Höhe auf der Abrechnung. Rechnerisch wurde aus einer Fahrt also eine doppelte Fahrt. Das kann an unterschiedlichen Abrechnungssystemen liegen, in denen jeweils gesagt wurde, hier eine Wegepauschale und dort eine Wegepauschale. Das muss entsprechend kontrolliert werden. Die Folge für dich ist, dass das Sachleistungsbudget sinkt. Du hast für die normale Pflege dann nicht mehr so viele Möglichkeiten. Wo du vielleicht noch eine weitere große Körperpflege haben wolltest, geht das nicht, weil das Leistungsbudget ausgereizt ist.

Die Grundproblematik, und dazu greife ich kurz vor, besteht darin, dass wir die Leistungskomplexe in der Regel unterschreiben und die SGB V Leistungsabrechnung dann meist gar nicht sehen. Wir können also nicht nachvollziehen, was dort abgerechnet wird. Im SGB V ist das für uns als Betreuer nicht so relevant, weil dadurch das Budget nicht sinkt, sondern nur im SGB XI. Achte deshalb gut darauf, wenn der Kostenvoranschlag des Pflegedienstes eingereicht wird oder bei dir ankommt, und schau ganz klar nach, wann die Wegepauschale berechnet wird.

Hier ein weiteres Beispiel: Morgens ist eine Grundpflege, abends ist die Insulingabe. Das sind zwei getrennte Einsätze mit zwei Anfahrten, und hier ist auch die Abrechnung richtig. Wir haben morgens eine Fahrt, die über das SGB XI abgerechnet wird, und abends eine Fahrt, die über das SGB V abgerechnet wird. Wichtig ist, dass die Leistungen in einer Fahrt erbracht werden. Man kann das nicht künstlich so darstellen, dass der Pflegedienst um neun kommt, eine Runde weiterfährt und um halb zehn wiederkommt. Es muss schon wirtschaftlich sinnvoll dargestellt werden. Schwierig ist, dass es zwei Träger sind, die nicht wirklich miteinander kommunizieren.

Es gibt noch eine zweite Konstellation. Herr K. hat in unserem Fall den Pflegegrad vor sechs Wochen beantragt. Der Pflegedienst versorgt ihn schon länger. Bis zur Entscheidung rechnet der Dienst die Wegepauschale voll gegenüber der Krankenkasse ab. Dann kommt der Bescheid: Pflegegrad 2, Leistung ab Antragstellung. Hier muss gesagt werden, dass nach den einschlägigen Vertragswerken die Kürzung auch dann gilt, wenn der Anspruch nach dem SGB XI erst nachträglich zugesagt wird. Es muss also korrigiert werden. Das ist für die Kontrolle wichtig zu wissen.

Die dritte Konstellation, die auf dich zukommen kann, ist, dass Herr K. mit seiner Ehefrau zusammenlebt und sie ebenfalls pflegebedürftig ist. Derselbe Pflegedienst versorgt beide im selben Einsatz. Auch hier ist die Wegepauschale nur hälftig anzusetzen. Es wird nur ein Anfahrtsweg zurückgelegt, deshalb kann man das nicht doppelt ganz berechnen. Du siehst dabei nur Herrn K., die Rechnung seiner Frau hast du im Zweifel nicht. Du kannst aber wenigstens prüfen, wie der Dienst bei deinem Betreuten abrechnet und ob dort alles richtig ist. Noch ein Beispiel sind Wohngemeinschaften: Bei drei Bewohnern und einem gemeinsamen Besuch gilt dieselbe Logik, und es wird nur die Hälfte der Wegepauschale angesetzt.

Wie kannst du das Ganze lösen? Zusammengefasst musst du schauen, welche Leistungen an welchem Tag zu welcher Uhrzeit erbracht wurden. Ist die Wegepauschale bei kombinierten Einsätzen nur hälftig angesetzt? Wenn das abweicht, frage schriftlich nach, nenne die Positionen und Tage, bitte um Prüfung, Korrektur und Gutschriften und setze dafür eine Frist. Es ist nicht ungewöhnlich, dass das passiert. Ich möchte keinen Vorsatz unterstellen, aber es wird an der einen oder anderen Stelle manchmal ein bisschen unsauber gearbeitet. Bei einer rückwirkenden Bewilligung notierst du den Leistungszeitraum, gehst die Abrechnung ab diesem Datum durch und besprichst das Ganze anschließend mit dem Pflegedienst. Bei der dritten Konstellation, wenn noch jemand im Haushalt lebt, schaust du, ob die Personen gemeinsam versorgt werden oder ob es einen anderen Pflegedienst gibt, und sprichst darüber. Die Rechnung der Ehefrau brauchst du dafür nicht, das kann dir der Dienst sagen. Was bei der Ehefrau abgerechnet wird, siehst du im Zweifel nicht, aber die Ehefrau kann es anfordern, wie man bei den Kranken und Pflegekassen alles anfordern kann. Sie geben nämlich Auskunft darüber, was abgerechnet wurde. Es gibt also eine gute Überprüfungsmöglichkeit, und zwar relativ lange rückwirkend. Die Pflegedienste arbeiten nicht im Dunkeln. Du kannst also durchaus ein bisschen nachforschen und schauen, wer wie und was abrechnet und wie das funktioniert.

Abschließend noch ein paar Tipps zum Mitnehmen. Prüfe die Rechnungen, die du bekommst, immer zusammen mit dem Leistungsnachweis. Das ist eine relativ fisselige Aufgabe, aber sie macht Sinn, weil dadurch Geld gespart werden kann. Schau auf die Uhrzeiten, auf die halben Wegepauschalen und auf Sonntage. Es kann einen enormen Unterschied über die gesamte Zeit machen, ob jemand um 19.45 Uhr oder um 20.15 Uhr angefahren wird, oder auch früh am Morgen, falls der Besuch vor sechs Uhr erfolgt. Wenn der Termin medizinisch notwendig ist, ist das klar. Ansonsten kannst du schauen, ob du ihn entsprechend umlegen und so Kosten sparen kannst.

Die Vergütungsvereinbarungen musst du im Hinterkopf haben. Meistens gilt für dich ein Leistungs oder Rahmenvertrag, weil er für die Region gilt, in der du tätig bist. Wenn du bundeslandübergreifend arbeitest, kann es sein, dass du es an der einen oder anderen Stelle mit mehreren Rahmenverträgen zu tun hast. Rückfragen und Korrekturen sollten schriftlich erfolgen. Frage einfach freundlich nach und sage, hier scheine ein Fehler aufgetreten zu sein, oder bitte darum, dir das zu erklären. Dann gibt es meistens eine nette und höfliche Antwort.

Zusammengefasst: Treffen die Leistungen zusammen, wird die Wegepauschale nur einmal und nur zur Hälfte angerechnet. Auch bei einem nachträglich bewilligten Anspruch ist neu zu berechnen. Auch wenn mehrere Personen versorgt werden, gilt die Berechnung genauso. Wenn du einen Betreuten in dieser Situation hast, musst du das überprüfen. Lange Rede, kurzer Sinn: Das war es für diese Folge.

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Campus plus kann ich dir nur empfehlen. Dort gibt es Vertiefungen und Arbeitshilfen für die Praxis, und wir haben Minikurse zu verschiedensten Themen. Schau einfach einmal hinein, unter campus.betroyt.de oder cp.betroyt.de für Campus plus. Die Startrampe hatte ich schon genannt, wer Lust hat, findet alle Informationen unter startrampe.betroyt.de. Wenn du die Folge noch einmal nachhören möchtest oder nicht bei YouTube schaust, findest du unter betroyt.de/podcast die anderen Folgen. Falls du noch ein Thema für mich hast, das ich besprechen soll, sag es mir einfach. Dann mache ich einen Podcast daraus oder werde mich mit dem Thema auf jeden Fall beschäftigen und mich zurückmelden, auch wenn es vielleicht etwas länger dauert.

Das war es für heute. Ich wünsche dir eine gute Woche und einen guten Wochenstart, je nachdem, wann du die Folge hörst, oder einen guten Ritt ins Wochenende. Wir hören uns nächste Woche wieder mit einer Folge Lippoth gegen Winter, und in 14 Tagen gibt es mich dann im Zweifel wieder allein. Bis dahin. Ciao.

Wegepauschale: Wo dein Sachleistungsbudget unbemerkt schrumpft

Wenn ein ambulanter Pflegedienst bei einem Einsatz Behandlungspflege nach dem SGB V und Grundpflege nach dem SGB XI erbringt, fällt nur ein Anfahrtsweg an. Entsprechend darf die Wegepauschale nur einmal und nur zur Hälfte angesetzt werden. In der Praxis stehen jedoch häufig zwei volle Pauschalen auf den Abrechnungen, weil Kranken und Pflegekasse getrennt abgerechnet werden und die Systeme nicht miteinander abgleichen. Für dich als Betreuer ist vor allem die Pflegeabrechnung relevant, denn jede zu viel abgerechnete Pauschale mindert das begrenzte Sachleistungsbudget des Betreuten und fehlt später bei der eigentlichen Pflege. Die Folge macht deutlich, in welchen Konstellationen du genauer hinschauen musst: bei kombinierten Einsätzen am selben Tag, bei rückwirkend bewilligtem Pflegegrad, bei der Versorgung mehrerer Personen im selben Einsatz und bei Wohngemeinschaften. Wichtig ist ein ruhiges, schriftliches Vorgehen mit konkreten Positionen, Tagen und einer Fristsetzung. Dazu kommt der Blick auf Uhrzeiten und Wochenenden, denn die erhöhte Pauschale kann bei medizinisch nicht zwingenden Terminen vermieden werden. Wer Rechnungen konsequent mit dem Leistungsnachweis abgleicht, schützt das Budget seiner Betreuten, ohne den Pflegedienst unter Generalverdacht zu stellen.

Thema:
Wegepauschalen beim Zusammentreffen von SGB V und SGB XI: Wie du Abrechnungen ambulanter Pflegedienste prüfst und das Sachleistungsbudget deiner Betreuten schützt.

Rechtsgrundlagen:

• § 37 SGB V (häusliche Krankenpflege, Behandlungspflege)
• § 132a SGB V (Rahmenvereinbarungen, Vergütung)
• § 36 SGB XI (Pflegesachleistungen)
• § 89 SGB XI (Vergütung ambulanter Pflegeleistungen)

Kernaussage:
Treffen Leistungen nach dem SGB V und dem SGB XI in einem Einsatz zusammen, wird die Wegepauschale nur einmal und nur zur Hälfte angesetzt. Das gilt auch bei nachträglich bewilligtem Anspruch und bei gemeinsamer Versorgung mehrerer Personen. Fehler in der Abrechnung mindern das Sachleistungsbudget nach dem SGB XI.

Praxis Tipps:

• Prüfe Rechnungen immer zusammen mit dem Leistungsnachweis und achte auf Tag, Uhrzeit und Leistungsart.
• Kontrolliere im Kostenvoranschlag des Pflegedienstes, wann und in welcher Höhe die Wegepauschale berechnet wird.
• Bei rückwirkender Bewilligung: Leistungszeitraum notieren und die Abrechnung ab diesem Datum durchgehen.
• Bei gemeinsamer Versorgung (Ehepartner, Wohngemeinschaft): klären, ob mehrere Personen im selben Einsatz versorgt werden.
• Weicht die Abrechnung ab, frage schriftlich nach, nenne Positionen und Tage und setze eine Frist für Prüfung, Korrektur und Gutschrift.
• Prüfe, ob medizinisch nicht zwingende Termine so gelegt werden können, dass keine erhöhte Pauschale anfällt (zum Beispiel vor oder nach 20 Uhr, an Wochenenden).

Weiterführend:

• Campus plus: cp.betroyt.de
• Startrampe: startrampe.betroyt.de
• Alle Folgen: betroyt.de/podcast